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Ragione Sociale Tipologia Iscriz. C.C.I.A.A. Num. Indirizzo Nazione Provincia Comune CAP Telefono Fax Email Codice Fiscale Partita IVA Denominazione/Insegna Numero Banconisti/e Nome del Titolare Cognome del Titolare Email Selezionare la casella se i dati del referente coincidono con quelli del titolare Nome del referente Cognome del referente Email del referente

Sedi Operative

Per inserire una sede operativa inserire i dati richiesti qui sotto e cliccare su Aggiungi

N.B.: è possibile inserire fino ad un massimo di 15 sedi.

Indirizzo
Nazione Provincia
Comune CAP
Telefono FAX Email Nome Referente Cognome Referente Email Referente Numero Banconisti

Selezionare la casella se si desidera una codifica per sede operativa

Altro

Fatturato ultimo anno Percentuale fatturato intermediazione Percentuale fatturato organizzazione Potenziale numero clienti Compagnia con cui già possiedi una polizza RC Compagnia con cui già possiedi una polizza TO Segnalazione ad Europ Assistance

Documenti da allegare

Allegare visura camerale
la Visura Camerale deve essere aggiornata rispetto al periodo in cui viene effettuata la richiesta di Arruolamento.

Dichiaro che debba essere applicata la ritenuta di acconto in forma agevolata

Allegare eventuale autocertificazione per applicazione ritenuta di acconto in forma agevolata
Nel caso in cui vi siano le condizioni per l’applicazione della ritenuta di acconto sulle provvigioni in forma agevolata, come da punto precedente, allegare autocertificazione attestante.

Domande in carico esclusivo del Funzionario di Zona

Il funzionario di zona dovrà procedere obbligatoriamente con le seguenti attività relative all'AdV per poter procedere con il processo di arruolamento

Visitata Agenzia SI NO Verificati ed inseriti nella Scheda Cliente SI NO Verificata Visura Camerale SI NO Informata AdV dell'utilizzo della Carta di Credito come unico strumento di pagamento SI NO

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